간호 기록과 요양 일지, 무엇을 어디에 적어야 하나

"이건 간호 기록에 적어요, 일지에 적어요?" — 현장에서 자주 나오는 질문입니다. 둘의 역할이 다릅니다.

간호 기록 — 건강 상태와 처치

활력 징후, 투약, 상처·욕창 처치, 의료적 관찰. 간호(조무)사의 영역. 의료적 판단이 들어가는 기록입니다.

요양 일지 — 일상 돌봄과 변화

식사·배설·보행·위생 보조, 프로그램 참여, 정서 상태, 일상의 변화. 요양보호사의 영역.

겹치는 지점: 변화의 징후

"평소보다 식사를 적게 하셨다"는 일지에, 그게 지속돼서 "체중 감소·탈수 의심"으로 가면 간호 기록에. 일지에서 시작해 간호 기록으로 이어지는 흐름이 자연스럽습니다. 둘 다 비어 있거나 둘 다 똑같이 적혀 있으면 신뢰가 떨어집니다.